Tamb?m estabelece a implanta??o de unidade para atendimento presencial funcionando em hor?rio comercial durante os dias ?teis nas capitais dos estados ou regi?es de maior atua??o dos planos, exceto para as operadoras de pequeno porte, as exclusivamente odontol?gicas, as filantr?picas e autogest?es.
As empresas de grande porte tamb?m ter?o que oferecer atendimento telef?nico ao consumidor durante 24 horas, sete dias por semana, e as de m?dio e pequeno porte, as exclusivamente odontol?gicas e filantr?picas dever?o ter canal telef?nico para atendimento em hor?rio comercial nos dias ?teis.
Para assegurar o atendimento aos casos de urg?ncia e emerg?ncia, todas as operadoras dever?o disponibilizar atendimento telef?nico 24 horas, todos os dias da semana.
A resolu??o exige ainda que sempre que houver solicita??o de procedimento ou servi?o de cobertura assistencial dever? ser fornecido n?mero de protocolo no in?cio do atendimento ou logo que o atendente identifique que se trata de demanda que envolva cobertura assistencial.
Em caso de descumprimento das regras previstas na resolu??o normativa, a operadora est? sujeita a multa de R$ 30 mil. Caso a infra??o venha a se configurar em negativa de cobertura, a operadora tamb?m estar? sujeita a multa – nesse caso, os valores v?o de R$ 80 mil a R$ 100 mil.
Prazos
De acordo com a ANS, nos casos em que n?o seja poss?vel dar uma resposta imediata ? solicita??o de procedimento ou servi?o de cobertura, as operadoras ter?o prazo de at? cinco dias ?teis para responder diretamente aos benefici?rios.
Caso a resposta apresentada negue a realiza??o de procedimentos ou servi?os solicitados, deve ser informado detalhadamente o motivo e o dispositivo legal que o justifique. Nas solicita?es de procedimentos de alta complexidade ou de atendimento em regime de interna??o eletiva, o prazo para resposta ? de at? 10 dias ?teis. J? para procedimentos de urg?ncia e emerg?ncia, a resposta deve ser imediata (veja mais informa?es abaixo).
Nos casos de solicita??o de procedimentos ou servi?os em que os prazos m?ximos para garantia de atendimento sejam inferiores a 5 dias, a resposta da operadora ao benefici?rio dever? se dar dentro do prazo previsto na Resolu??o Normativa n? 259, de 2011.
O consumidor tamb?m poder? pedir o envio dessas informa?es por escrito em at? 24 horas e requerer rean?lise da sua solicita??o, que ser? avaliada pela Ouvidoria da empresa. Com isso, ele tem a oportunidade de recorrer da negativa dentro da pr?pria operadora. Se a empresa dificultar ou tentar impedir essa rean?lise, ser? configurada infra??o por n?o observ?ncia ?s regras sobre atendimento aos benefici?rios nas solicita?es de cobertura assistencial.
Acesso aos dados
As operadoras dever?o arquivar, pelo prazo de 90 dias, e disponibilizar, em meio impresso ou eletr?nico, os dados do atendimento ao benefici?rio, identificando o registro num?rico de atendimento, assegurando a guarda, manuten??o da grava??o e registro.
O benefici?rio poder? requerer que as informa?es prestadas sejam encaminhadas por correspond?ncia ou meio eletr?nico, no prazo m?ximo de 24 horas. Caso solicitem, tamb?m poder?o ter acesso aos registros de seus atendimentos, em at? 72 horas a contar da realiza??o do pedido.
Veja o prazo m?ximo de atendimento por procedimentos (j? em vigor):
Consulta b?sica - pediatria, cl?nica m?dica, cirurgia geral, ginecologia e obstetr?cia - 7 dias
Consulta nas demais especialidades – 14 dias
Consulta/ sess?o com fonoaudi?logo – 10 dias
Consulta/ sess?o com nutricionista – 10 dias
Consulta/ sess?o com psic?logo – 10 dias
Consulta/ sess?o com terapeuta ocupacional – 10 dias
Consulta/ sess?o com fisioterapeuta - 10 dias
Consulta e procedimentos realizados em consult?rio/ cl?nica com cirurgi?o-dentista – 7 dias
Servi?os de diagn?stico por laborat?rio de an?lises cl?nicas em regime ambulatorial – 3 dias
Demais servi?os de diagn?stico e terapia em regime ambulatorial – 10 dias
Procedimentos de alta complexidade (PAC) – 21 dias
Atendimento em regimento hospital-dia – 10 dias
Atendimento em regime de interna??o eletiva – 21 dias
Urg?ncia e emerg?ncia – imediato
Consulta de retorno - a crit?rio do profissional respons?vel pelo atendimento
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